Demande adhésion 
Renouvellement 
Ancrage Corphalie 
Parking Corphalie 
Ancrage Statte 
Parking Statte 
Activité moteur 
Activité voile 
Activité Jet-Sport 

Année d'adhésion     
Monsieur
Madame
Nom                  
Prénom               
Date de naissance    

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
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26
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28
29
30
31


janvier
février
mars
avril
mai
juin
juillet
août
septembre
octobre
novembre
décembre


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2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
 
Rue                   
Code postal           Ville 	
Profession            
Téléphone ou GSM     
Adresse électronique 


 renseignements Bateau :
Marque type      
Année            
Nom du bateau    
Matériaux        
Dimens longueur  
Dimens largeur   
Assurance Rc et N°de police         
Assurance renflouage et N°de police 

Puissance moteur 
Numéro Immatriculation du bateau      
Numéro Immatriculation de la remorque 
Habitable 
VHF 
Transportable 
Moteur d'étrave 

 Nombres de Licences supplémentaires: 

Nombre de licence    
Monsieur
Madame
Nom                  
Prénom               
Rue                   
Code postal           Ville 

Monsieur
Madame
Nom                  
Prénom               
Rue                   
Code postal           Ville 
Monsieur
Madame
Nom                  
Prénom               
Rue                   
Code postal           Ville 
Monsieur
Madame
Nom                  
Prénom               
Rue                   
Code postal           Ville 	
	

 Montant 
Ancrage               
Parking               
Licence(s) sup        
Compteur élect        
Total général à payer 
Mode de payement      

Paiement Yacht Club de Huy

N°de Compte 240.0519400.66

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